Bệnh nhân bị ớn lạnh, sốt cao, nhức đầu, tiêu chảy, nôn mửa và phân lỏng sau khi ăn súp thịt cừu 5 ngày trước khi nhập viện, đi lỏng 4 đến 6 lần một ngày, không có bất thường về phân.
Mục Lục
1. Giới thiệu trường hợp
Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, cán bộ. Chủ yếu do sốt, ớn lạnh, nhức đầu trong 5 ngày, bệnh nhân ngoại trú nhập viện ngày 1 tháng 4 năm 1996 với nguyên nhân sốt chưa rõ nguyên nhân.
Thăm khám ban đầu:
Bệnh nhân bị ớn lạnh, sốt cao, nhức đầu, tiêu chảy, nôn mửa và phân lỏng sau khi ăn súp thịt cừu 5 ngày trước khi nhập viện, đi lỏng 4 đến 6 lần một ngày, không có bất thường về phân.
Ngoại trú bệnh nhân dùng norfloxacin, truyền tĩnh mạch ribavirin và penicilin trong 3 ngày, hết tiêu chảy nhưng vẫn sốt cao, nhiệt độ cơ thể dao động trong khoảng 39 – 40,2 ° C, đau đầu dai dẳng, nhức đầu, kịch phát về tối.
Khám trước khi vào viện
Khám thực thể: 39,6 ℃, mạch (P) 100 nhịp / phút, huyết áp 15,0 / 8,5 kPa (113/64 mmHg). Đau cấp tính, sốt cao, ý thức tỉnh táo, không phát ban và chấm xuất huyết trên da toàn thân. Kết mạc hai mí mắt xung huyết, không phù nề, tai mũi họng bình thường, dưới hàm sờ thấy một hạch to bằng hạt đậu, không thấy đau khi cử động, cổ mềm. Tim phổi bình thường, gan dưới 2 cm, mềm, không mềm, dưới sườn không sờ thấy lá lách, không có cảm giác đau do gõ ở vùng thận. Không có bất thường về cột sống, tay chân và hệ thần kinh.
Kiểm tra cận lâm sàng: tế bào hồng cầu (RBC) 15 × 109-18 × 109 / L; bạch cầu trung tính (N) 0,87-0,92; tế bào lympho (L) 0,08-0,13; tiểu cầu (PL) T) 240 ~ 310 × 109 / L; protein nước tiểu (+ ~ ++).
Xét nghiệm phân thường quy, chọc dịch não tủy, chụp X-quang phổi và CT sọ não cho thấy không có bất thường.
Khám sau khi vào viện
Sau khi nhập viện, kiểm tra toàn diện một lần nữa. Dùng penicillin, chloramphenicol, cefazolin natri, trimethoprim, ribavirin và ceftriaxone natri được kết hợp với liệu pháp kháng khuẩn và kháng vi-rút, và indomethacin, dexamethasone, Hydrocortisone, tiêm Bupleurum và các phương pháp làm mát vật lý không hiệu quả trong 15 ngày. Nhiệt độ cơ thể tiếp tục ở mức khoảng 39,6 ℃, và trầm trọng hơn vào buổi tối với đau đầu dữ dội, không nôn mửa và kích thích màng não. Kiểm tra 4 lần phản ứng Feifei, phản ứng Feida, 4 lần cấy máu, 3 lần chức năng thận, chức năng gan, điện giải đều bình thường. Không tìm thấy tế bào máu bất thường trên phim máu ngoại vi, xét nghiệm lại dịch não tủy, CT sọ não, Xquang phổi đều bình thường. Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) là 37 mm / h, siêu âm B và CT bụng cho thấy gan, tụy và thận to nhẹ. Không thể khẳng định chẩn đoán sau khi thảo luận và hội chẩn chung. Vì vậy, ngày 6/5/1996, sau khi xin ý kiến của giám đốc sở, anh đã quyết định dừng tất cả các loại thuốc tân dược và chuyển sang dùng thuốc Đông y.
2. Biện chứng luận trị
Chẩn đoán ban đầu (ngày 6 tháng 5 năm 1996): các triệu chứng bao gồm sốt mạnh và ớn lạnh, nhức đầu, trầm trọng hơn vào buổi tối, mặt đỏ, mắt đỏ, miệng đắng và họng khô, nhiệt độ giảm sau khi đổ mồ hôi nhiều, sau đó tăng lên ngay lập tức. Chất lưỡi đỏ, ít phủ, mạch tế sác.
Đây là nhiệt độc tích tụ sâu, cả khí âm đều bị thương. Phương pháp điều trị là thanh nhiệt giải độc, dưỡng khí tư âm, thối chưng thấu nhiệt.
Đơn thuốc: bản lam căn 30g , song hoa 15g , hoàng cầm 15g , sơn đậu căn 10g , hoàng kỳ 30g , thanh hao 10g , miết giáp ( tiên tiên )10g , tri mẫu 10g , sinh đích 15g , đan bì 10g , địa cốt bì 10g , ngân sài hồ 10g , lô căn 15g , bạch mao căn 15g , sao mạch nha 10g .
6 thang, ngày 1 thang, sắc nước, chia 2 lần.
Lần khám thứ hai (11/5/1996): Thân nhiệt hạ xuống bình thường, cơn đau đầu giảm mạnh, tinh thần cải thiện, cảm giác thèm ăn tăng lên, bệnh nhân ra khỏi giường đi lại tự do. Chẩn đoán thứ hai cho thấy sốt nhẹ (37,4 ℃) vào lúc chạng vạng, kèm theo ho nhẹ có đờm trắng, đổ mồ hôi ban đêm, chất lưỡi đỏ nhạt, ít phủ, mạch mỏng. Thẻ thuộc về thiếu hụt khí và âm của phổi.
Đơn thuốc: Bắc sa sâm 15g , mạch đông 15g , ngọc trúc 10g , tang diệp 10g , đảng sâm 12g , hoàng kỳ 30g , đích cốt bì 12g , ngân sài hồ 10g , đoán long cốt ( sắc trước )30g , mẫu lệ ( sắc trước )30g , ngũ vị tử 6g , ma hoàng căn 6g , sinh tam tiên các 10g , sinh cam thảo 6g .
6 thang, ngày 1 thang, sắc nước, chia 2 lần.
Sau khi uống 5 liều, các triệu chứng trên biến mất, anh được xuất viện sau khi khỏi bệnh.
3. Bàn luận bệnh án
Y học hiện đại tin rằng pyrogens phổ biến nhất là vi sinh vật gây bệnh và độc tố của chúng. Đông y cho rằng “độc theo tà nhập, nhiệt do độc sinh, ứ do độc kết“, vì vậy tỷ lệ mắc bệnh nhiệt tà đều liên quan đến độc. Thanh nhiệt và giải độc là nền tảng của phương pháp thanh nhiệt. Tuy nhiên, ở giai đoạn cuối của bệnh sốt thường do “Tráng hỏa thực khí” và “nhiệt lâu hao âm”, dẫn đến khí âm đều bị tổn thương, hình thành nên tình trạng trong thực có hư, chính hư ta gây nên bệnh. Vì vậy, những người giỏi điều trị các triệu chứng hư nhiệt, nên căn cứ vào việc thanh nhiệt, giải độc, ích khí, dưỡng âm, thối chưng thấu nhiệt để điều trị thì hiệu quả rõ rệt.
Trong trường hợp này, sau khi điều trị lâu dài bằng nhiều loại thuốc kháng khuẩn, kháng vi rút và corticoid liều cao mà hạ sốt không hiệu quả, lại “Tráng nhiệt úy hàn” “Nhiệt cực sinh hàn”. Sau khi sử dụng nội tiết tố, nhiệt độ mồ hôi giảm xuống, lại tăng ngay lập tức, có thể suy ra là nhiệt độc sâu, đầu đau, mặt đỏ là do tà nhiệt rối loạn, khí huyết rối loạn. Nhiệt nặng về chiều tối và đêm, họng khô, lưỡi đỏ ít phủ, mạch sác và các chứng khác, hội chứng là nhiệt độc tích tụ sâu, khí và âm càng bị thương. Vì vậy, bản lam căn, ngân hoa, hoàng cầm, sơn đậu căn chủ yếu được dùng để thanh nhiệt, giải độc, đạt mục đích trừ tà, thông trở, lại dưỡng khí dưỡng âm. Dùng tá dược là lô căn, bạch mao căn, sao mạch nha có tác dụng thanh nhiệt, lợi tiểu, bồi bổ cơ thể, làm hết khát, mạnh tỳ vị, có tác dụng thanh nhiệt thải độc tố qua nước tiểu. Thuốc cắt đứt cơ chế sinh bệnh, hiệu quả tức thì đạt được sau 6 liều. Vì vậy, trong quá trình chẩn đoán lâm sàng bệnh nhiệt, ngoài việc xem xét các chứng và kiểm tra các biến đổi, và áp dụng các biện pháp điều trị do các biến đổi, cần nắm được mấu chốt của “nhiệt độc”.
Dương Minh Hội
Xem thêm: